Wilt u liever het formulier uitprinten en per post opsturen?
Klik dan hier om het formulier als pdf-bestand te downloaden.

Machtigingsformulier voor incasso van donaties ten bate van kinderboerderij 't Beestenboeltje

Penningmeester
Parmentierstraat 4
7395 MJ Teuge

WWW.TEUGE.EU KvK nr. 40102680 ANBI nr. 8164.24.883

Ja, ik wil jaarlijks een donatie doen. Vul dan a.u b. onderstaand formulier in.

Voornaam(*)

Ongeldige invoer

Achternaam(*)

Ongeldige invoer

Straat en nummer(*)

Ongeldige invoer

Postcode(*)

Ongeldige invoer

Plaats(*)

Ongeldige invoer

(Mobiel) telefoonnummer

Ongeldige invoer

E-mailadres(*)

Ongeldige invoer

Kies het donatiebedrag per jaar(*)

€ 12,00 € 25,00€ 50,00Ander bedrag Ongeldige invoer

Ander bedrag (in hele euro's)(*)

Ongeldige invoer

Machtiging

Ondergetekende verleent hierbij, tot wederopzegging, toestemming aan de penningmeester van Algemeen Belang Teuge om van zijn/haar hieronder genoemde rekening het te doneren bedrag over te schrijven naar het bankrekeningnummer van Algemeen Belang Teuge: NL 02 RABO 0111 0745 25

Opmerkingen

U heeft altijd de mogelijkheid om zonder opgaaf van reden het ingehouden bedrag terug te laten boeken
De jaarlijkse incasso wordt vanaf het volgende jaar gestopt wanneer u een mailbericht stuurt aan de penningmeester van Algemeen Belang Teuge waarin u aangeeft de jaarlijkse donatie te willen stoppen.

Bankrekeningnummer (IBAN)(*)

Ongeldige invoer

Naam rekeninghouder(*)

Ongeldige invoer

Akkoordverklaring(*)

Hiermee ga ik, tot wederopzegging, akkoord met de jaarlijkse incasso van het door mij gekozen bedrag door ABT ten bate van 't Beestenboeltje. Ongeldige invoer

Plaats en datum akkoord(*)

Ongeldige invoer

Algemeen Belang Teuge verwerkt persoonsgegevens conform de Algemene Verordening Personeelsgegevens (AVG). Zie hiervoor het Privacy Statement - Teuge.eu.

Jan van den Noort, Penningmeester Algemeen Belang Teuge

Emailadres: vandennoortjan@gmail.com